"Es mejor realizar un levantamiento con flexión máxima de columna lumbar": ¿Debemos olvidarnos de la lordosis lumbar fisiológica?

"Es mejor realizar un levantamiento con flexión máxima de columna lumbar": ¿Debemos olvidarnos de la lordosis lumbar fisiológica?

Blog

Juan Ramón Heredia Elvar

Lucía Guerrero Romero

Guillermo Peña García-Orea

 Reflexiones en torno al análisis del studio: Flexed lumbar spine postures are associated with greater strength and efficiency than lordotic postures during a maximal lift in pain-free individuals. Mawston, G., Holder, L., O´Sullivan, P. y Boococ, M. (2021) Gait & Posture.

Ver como muchos alumnos y compañeros nos escriben, sorprendidos por algunos mensajes de “pseudo-docentes” (es decir, aquellos que intentan sentar cátedra, que no divulgar, desde lugares fuera de lo académico y en especial en redes sociales), más interesados en un goteo constante de “titulares” llamativos y que buscan generar una confusión que, indudablemente, nos perjudica a todos, no deja de sorprendernos y nos ha animado a escribir el presente texto solo con el ánimo de poder ayudar en algo muy relevante: hoy lo importante no es la información (hay mucha, de calidad y fácil acceso), es ser capaz de filtrarla y analizarla adecuadamente. 

 Pero esto es un mal de nuestro tiempo. Con nuestra experiencia, es difícil que quien esté constantemente interaccionando en redes, tenga tiempo para poder analizar un estudio y transmitir la información con un mínimo de rigor y responsabilidad. Algo que sería exigible por el bien de nuestra profesión y de la sociedad que confía en que podamos ayudarles a mejorar su salud. 

 Este es el caso de lo que muchos puedan extraer de la publicación del estudio: Mawston, G., Holder, L., O´Sullivan, P. y Boococ, M. (2021) Flexed lumbar spine postures are associated with greater strength and efficiency than lordotic postures during a maximal lift in pain-free individuals. Gait & Posture.

Para poder abordar una temática se necesita, no solo utilizar un estudio como elemento básico para tomar una decisión, sino analizar dicha investigación con detalle y colocarlo en un contexto respecto a la pregunta y el objetivo planteado. Es necesario la perspectiva y una visión amplia y profunda del tema y tomar siempre cualquier decisión, en el ámbito del ejercicio físico, considerando y ponderando toda la información existente, integrándola y uniéndola a la realidad individual del sujeto a quien se desea aplicar la intervención.

La aparición de un artículo no implica que el nivel de evidencia respecto a la determinada cuestión cambie o se modifique significativamente, simplemente supone una aportación respecto a poder revisar dicha cuestión e ir ajustando el nivel de evidencia existente y el consiguiente grado de recomendación que se derive de la misma. Además, esto es especialmente relevante según sea el tipo de investigación realizada y la calidad metodológica de la misma. 

 En el estudio se reconoce que la forma en que se maneja una carga a la hora de levantarla del suelo es un importante factor de riesgo de dolor lumbar en determinadas profesiones y se recomienda mantener la “espalda recta” o extendida (aunque en realidad esta no es la recomendación que emana de la evidencia disponible actualmente, aunque esta puede ser una de las cuestiones menos relevantes a analizar).

 A partir de ahí, en base a una “cuestionable” revisión de la literatura se introduce a una controversia respecto a la relación existente entre el “dolor lumbar” y el flexionar la columna lumbar en los “levantamientos”.

 Un importante punto que debe plantearse inicialmente y surge ya desde la introducción del artículo, es el hecho de pretender analizar un problema respecto a una variable dependiente que no está correctamente definida (aunque no sea ni tan siquiera la de este estudio). El “dolor lumbar” en muchos casos ni tan siquiera debe entenderse como una patología en sí mismo y, especialmente, el dolor lumbar no es más que un síntoma, una manifestación clínica, relacionada con una sensación y experiencia desagradable de un paciente que puede estar relacionada (o no) con la existencia de una alteración estructural e indudablemente funcional. Es decir, y para que pueda ser comprensible para todos: hablar de “dolor lumbar” de una forma tan genérica imposibilita el que puedan encontrarse relaciones claras y relevantes entre ambas variables. Conste que también deberíamos hablar de la otra variable: el grado de flexión, pero no se trata de convertir este blog en una exposición detallada de un análisis que sería necesario que, cualquiera que desee abordar esta cuestión con rigor, debería hacerse.

 Por otro lado, afirmar que no existen estudios “in vivo” no es del todo correcto, pese a la referencia aportada (lo cual requeriría valorar la calidad metodológica de la misma, dado que se trata de una revisión sistemática y metaanálisis). No obstante, ello no posee mayor importancia, dado que el hecho de que un estudio sea “in vitro” no resta valor a  dicha investigación y máxime cuando muchos estudios son llevados a cabo también mediante modelos biomecánicos (curiosamente en este estudio es una de las metodologías utilizada, lo cual es algo incoherente dado que se resta valor a estos estudios por parte de algunos autores), es decir se pretende negar la validez de unos estudios sin aportar datos de otros que hayan utilizado la metodología reclamada. Cabe decir, y por otro lado es evidente, no solo que el argumento que anteriormente hemos expuesto es suficientemente contundente, sino que los comités éticos no permitirían la utilización de un diseño experimental con estos objetivos y metodología. 

 Otra cuestión relevante es que se introduce al problema de la relación entre “flexión de columna”, “levantamiento” y “dolor lumbar”, pero sin embargo el estudio se realiza en población sin dolor lumbar. Pese a que ello no quita valor en absoluto al estudio, sería recomendable ceñir las posibles conclusiones de este estudio a la población estudiada y no a otras (al menos de una manera genérica). 

 Un punto a destacar, es el hecho de que se afirme (literal) que el estudio investigó la influencia de la postura lumbar en el reclutamiento, la fuerza y la eficiencia de los músculos del tronco durante el levantamiento de alta intensidad.

 Remarquemos dos aspectos: fuerza y levantamiento de alta intensidad.

Para ello se llevó a cabo un diseño de estudio experimental de medidas repetidas para investigar los efectos de tres posturas lumbares (flexión completa, extensión media y máxima) durante los esfuerzos de fuerza isométrica voluntaria máxima. Se midió la actividad muscular de tres músculos paravertebrales (erector de la columna superior (UES), erector de la columna inferior (LES) y multifidus) y un músculo abdominal (oblicuo interno (IO)) al realizar la extensión del tronco.

Los participantes realizaban una extensión del tronco isométrica máxima, con rodillas flexionadas 45 ° (aspecto importante a considerar), recogiendo una caja que estaba a 35 cm del suelo.  Mientras mantenían la misma posición de la rodilla, los participantes adoptaron tres posturas de la columna lumbar: 1) completamente flexionada (flexionadas); 2) una postura a medio camino entre la máxima flexión y extensión (rango medio); y 3) extensión máxima.

En la posición de levantamiento con la columna lumbar flexionada al máximo, los participantes adoptaron una flexión máxima media de 56,2 ° (intervalos de confianza (IC) del 95% = 51,4 ° - 61,1 °). Esto fue similar a lo que se midió cuando se flexionó completamente la columna lumbar desde una posición erguida (57,2 °; IC del 95% = 52,7 ° - 62,8 °). En la postura extendida, los participantes mantuvieron cierta flexión lumbar (ángulo medio = 22,7 °; IC del 95% = 18,3 ° - 27,2 °).

 Resulta llamativo que se hable de “fuerza”, considerando los datos aportados relativos al estudio de los parámetros cinemáticos y cinéticos mediante un sistema de análisis de movimiento y dos plataformas de fuerza (que registraban las fuerzas reactivas sobre los apoyos de cada uno de los pies). También se determinan los datos del momento extensor sobre el tronco y de las caderas y rodillas mediante un modelo biomecánico, y se aportaron datos de Emg (electromiografía) de los tres músculos anteriormente indicados. Algo relevante (y que hay que considerar para un análisis más profundo, que obviamente no es el objetivo de este texto), es que los datos fueron normalizados mediante 1) técnica de Biering-Sorensen para obtener  la máxima contracción voluntaria (MCV) de los extensores de la espalda; y 2) el procedimiento descrito por Cholewicki y McGill para el IO.

 Es importante señalar que no se aportan datos, al menos en este estudio, de la fuerza aplicada (PMF), ni de ningún otro valor asociado a este, en dicha acción de levantamiento. Cabría entonces comprender la diferencia entre este concepto y la mayor o menor activación muscular. Esta diferencia, y en muchas ocasiones fuente de confusión, también ocurre con la misma activación muscular (EMG) y la mayor o menor estabilidad (como si dicho valor de actividad muscular aislada fuese una medida de estabilidad en sí misma). Evidentemente ante estas y otras confusiones, aún existentes entre algunas publicaciones, es recomendable analizar detenidamente las mismas para poder sacar las conclusiones adecuadas y no más.

 Por otro lado, también es llamativo el hecho de que se desarrollen hipótesis respecto La disminución de NME, curiosamente asociados a niveles más  altos de actividad muscular en postura extendida (75% de MIVC en la postura extendida en comparación con 40% de MIVC en flexión completa) y la relación longitud-tensión (estableciendo que la dicha relación es más favorable para generar fuerza con niveles de activación muscular más bajos) y no consideren las modificaciones en la arquitectura muscular de algunos de estos músculos cuando se modifica la lordosis en una acción de flexión lumbar. Es un ejemplo más de una explicación basada, fundamentalmente, en hipótesis que no han tenido en cuenta todas la variables y el contexto.

 A partir de aquí cabría analizar el valor de la variable denominada “eficiencia neuromuscular” (NME), entendida en este estudio como una relación entre el momento extensor normalizado y la EMG normalizada.

 Pese a que existen importantes puntos a debatir, respecto a esta variable y el análisis realizado, nos gustaría detenernos en la siguiente afirmación (extraída literalmente del texto), que se desarrolla en el apartado de discusión de los resultados del estudio: 

 El gran aumento en la proporción de “eficiencia neuromuscular” (NME) en la postura completamente flexionada puede deberse a los efectos combinados de la capacidad mejorada de generación de fuerza del erector de la columna y la contribución del tejido pasivo de la columna (p. Ej., El sistema ligamentoso posterior) a medida que se acerca al rango final de flexión. Se ha descubierto que ir más allá del 80% de la flexión lumbar, que es equivalente al cambio de la flexión media a la flexión completa en nuestro estudio, conduce a un aumento exponencial de la contribución del tejido pasivo al momento extensor total. Si bien una relación de la “eficiencia neuromuscular” (NME) alta en flexión lumbar completa puede ser beneficiosa para generar grandes pares de torsión extensores y reducir el gasto de energía de los extensores de la espalda, el aumento del reclutamiento de estructuras pasivas posteriores aumenta la probabilidad de fuerzas de cizallamiento anteriores altas y, si se repiten, de deslizamiento en la parte inferior de la columna lumbar.

 Creo que este párrafo, como decimos extraído literalmente del texto, no debiera ser pasado inadvertido por nadie que pretenda sacar ciertas conclusiones y negar o afirmar con rotundidad un determinado argumento.

 Por último, y por no alargar más este análisis, pero creemos que puede servir también para que el lector se forme una opinión al respecto de el valor de ciertas afirmaciones que se puedan extraer de este estudio, extraemos de nuevo literalmente, el texto de la conclusión del estudio:

 Estos hallazgos pueden tener implicaciones para los 'consejos de elevación' que se brindan a las personas que realizan trabajos manuales. En primer lugar, parece inalcanzable el consejo de mantener una postura lumbar similar a la de estar de pie durante el levantamiento. En segundo lugar, las instrucciones para mantener una lordosis lumbar (espalda más recta) resultaron en una eficiencia neuromuscular significativamente menor. Combinado con la falta de evidencia in vivo de que levantar con la espalda flexionada se asocia con dolor lumbar, el consejo actual de levantamiento de 'levantar con la espalda recta o lordótica' debe ser cuestionado más a fondo.

 Obsérvese que los autores:

1)     No realizan afirmaciones absolutas (al contrario que muchos han intentado hacer con sus mensajes aportando como referencia este mismo estudio), ni respecto a que los hallazgos puedan tener (no es que tengan) implicaciones futuras, como tampoco en que se pueda mantener una postura similar a la de estar de pie en un levantamiento (algo que desde luego no tiene nada que ver con flexionar la columna al máximo al hacerlo, ni tampoco con los criterios que actualmente se manejan en este sentido).

2)   El hecho de que en un movimiento de levantamiento desde el suelo, se pueda producir una cierta y significativa pérdida de lordosis lumbar en algunos sujetos, no implica que eso sea lo mejor o no pueda constituir un objetivo a conseguir mejorar, considerando además que existen diferencias importantes entre como una persona adecuadamente entrenada y formada realiza ese levantamiento (aún con rectificación lumbar) y aquella persona que realiza dicho levantamiento con similar pérdida de curva lumbar y no posee un adecuado acondicionamiento y formación técnica respecto a dicha acción secuencial y el papel segmentario relativo, dentro de la cadena cinética, de la triple extensión a la hora de aplicar la fuerza para alcanzar tal objetivo. Y todo ello siempre considerando la necesidad de relacionar una mayor o menor lordosis lumbar con un contexto de carga específico.

3)   También es destacable, que no se hable de “dolor lumbar” (pese a que los autores utilizan esta relación en la propia introducción ¿?), ni la población estudiada sea esta. Ello nos obliga a ser cautelosos con extrapolar estos resultados a estas poblaciones.

4)   Y por último, tan solo se concluye con la recomendación de revisar un consejo o recomendación, ni tan siquiera plantean abiertamente que lo aconsejable sea lo contario, justamente debido a que el estudio debe ponerse en contexto y sobre todo revisar la evidencia disponible (algo de lo que adolece y es una limitación de este trabajo claramente).

 Quedaría mucho por explicar respecto a entender bien qué implica “lordosis lumbar” y qué implica el concepto de “zona neutra” en una tarea motriz como puede ser un levantamiento. Seguramente si el conocimiento fuese mucho más transversal y el estudio de una cuestión se hiciese desde una perspectiva mucho más amplia y rigurosa, existirían menos confusiones con aspectos tan básicos y nos centraríamos en temas verdaderamente relevantes. Pero eso lo dejaremos para otras entradas y debates.

 Pero si resulta interesante lanzar una conclusión respecto a todo lo expuesto: sería importante leer y analizar este interesante trabajo (sin dejar de felicitar a los autores, dado que cualquier investigación lleva un enorme trabajo detrás) de una forma detenida y poniéndolo en perspectiva y contexto respecto a la información existente hasta la fecha y especialmente no extrayendo conclusiones y emitiendo mensajes absolutos y generalistas que no son más que un acto de falta de rigor, cuando no de irresponsabilidad.

En estos momentos, donde el problema no es la información, lo importante es (más que nunca) poder tomarse tiempo para analizarla y sacar conclusiones desde la cautela y la responsabilidad, huyendo de "titulares" sensacionalistas para intentar generar controversia y sumar confusión.